Quante volte ti è capitata questa situazione? Ricevi una chiamata dal tuo medico di base: "I risultati delle analisi sono arrivati. Tutto a posto, solo i valori tiroidei dovremmo tenerli d'occhio." Oppure sei nello studio medico, il tuo dottore dà un'occhiata veloce agli esami e mormora qualcosa tipo "al limite" o "leggermente alto". Prima che tu possa fare domande, la visita è già finita.

La tiroide è un piccolo organo a forma di farfalla nel collo che ha una grande influenza su quasi tutti i processi metabolici del corpo. Produce gli ormoni tiroidei T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina), che regolano il nostro dispendio energetico, il battito cardiaco, la temperatura corporea, il peso e persino il nostro umore [1].

La tiroide funziona attraverso un sistema di regolazione complesso: l'ipofisi (ghiandola pituitaria) produce il TSH (ormone tireostimolante), che stimola la tiroide a produrre T4 e T3. La quantità di T3 e T4 nel sangue agisce poi come feedback sull'ipofisi. Quando questo sistema finemente calibrato va in disequilibrio, si creano iper o ipofunzioni con conseguenze estese su tutto il corpo [2].

In una diagnosi tiroidea completa andrebbero idealmente determinati diversi parametri ormonali, non solo il TSH che spesso viene misurato da solo. Una diagnostica tiroidea completa comprende vari valori importanti.

1. Il TSH (ormone tireostimolante) è il valore guida che riflette la funzione di controllo dell'ipofisi. Come parametro più sensibile, questo ormone viene spesso utilizzato come indicatore dei cambiamenti nella funzione tiroidea. Il range di riferimento classico è tra 0,4 e 4,0 mU/l, anche se molti esperti ormai discutono di un range ottimale più ristretto tra 0,5 e 2,5 mU/l [3,4].
2. Il T4 libero (fT4) è l'ormone principale prodotto dalla tiroide che circola nel sangue. Il range di riferimento è tipicamente tra 0,8 e 1,8 ng/dl. Come precursore ormonale, diventa completamente efficace solo dopo la conversione in T3 attivo [5].
3. Il T3 libero (fT3) è la forma biologicamente attiva dell'ormone tiroideo, che agisce direttamente sulle cellule. La determinazione del fT3 viene spesso trascurata negli esami di routine, anche se può fornire importanti indicazioni diagnostiche soprattutto nei disturbi di conversione. Il range normale è circa tra 2,3 e 4,2 pg/ml [6,7].
4. Il T3 inverso (rT3) è un prodotto metabolico inattivo del T4, che si forma nella conversione alternativa del T4. Il range normale è circa tra 9 e 35 ng/dl. L'rT3 è diagnosticamente particolarmente importante, perché viene prodotto in maggior quantità in caso di stress metabolico, malattie croniche o carenza di nutrienti e può indicare un disturbo di conversione.

Un rT3 elevato con valori di T3 normali o bassi indica la "sindrome da T3 basso", in cui il corpo converte preferenzialmente il T4 in rT3 invece che in T3 attivo. Questa misurazione è particolarmente preziosa nei pazienti con sintomi persistenti nonostante valori di TSH e T4 apparentemente normali [10,11].

In caso di sospetto Hashimoto andrebbero determinati anche gli anticorpi tiroidei:

Gli anticorpi anti-TPO (contro la tireoperossidasi) vengono determinati per diagnosticare la tiroidite di Hashimoto. Valori superiori a 35 IU/ml sono considerati elevati e indicano un processo autoimmune [Sono considerati elevati e indicano un processo autoimmune [8].

Gli anticorpi anti-recettore del TSH (TRAK) sono particolarmente rilevanti in caso di sospetto morbo di Basedow. Valori superiori a 1,8 IU/l sono considerati patologici, quindi anomali.

Gli anticorpi anti-tireoglobulina (TG-Ak) possono essere anch'essi elevati (oltre 40 IU/ml) nelle malattie autoimmuni della tiroide e completano le informazioni diagnostiche [8,9].

Importante sapere: se ti è già stato diagnosticato Hashimoto, dovresti assolutamente far controllare regolarmente i tuoi valori anticorpali. I valori degli anticorpi possono variare nel corso della malattia e forniscono preziose indicazioni sull'attività del processo autoimmune. Anche quando è già stata avviata una terapia farmacologica, il controllo regolare degli anticorpi rimane importante per la gestione ottimale della terapia.

Il range di riferimento non è una legge di natura immutabile, ma una grandezza statistica. Comprende tipicamente il range di valori in cui si trovano i valori di misurazione del 95% della popolazione sana. Questo però significa anche: anche in persone completamente sane il 5% dei valori si trova al di fuori di questo range, senza che sia presente una malattia [11].

Inoltre i range di riferimento vengono per lo più determinati su una popolazione media e non tengono sempre conto di fattori specifici come età, sesso o patologie concomitanti. Così per le donne in gravidanza valgono valori normali diversi rispetto alle donne non in gravidanza, e nelle persone anziane valori di TSH leggermente più alti vengono spesso considerati innocui [12,13].

Quando un valore si trova nella parte bassa del range di riferimento, significa che viene ancora considerato "normale", ma è vicino al limite inferiore. Questa posizione nel range di riferimento può avere significati diversi.

Per i valori di TSH nel range di riferimento inferiore (circa 0,4-0,8 mU/l) questo potrebbe essere un segnale precoce di un ipertiroidismo in fase iniziale. L'ipofisi inizia a ridurre la produzione di TSH perché nel sangue circolano già un po' più ormoni tiroidei di quanto sarebbe ottimale. Potrebbe però anche rappresentare semplicemente una variante normale individuale o essere influenzato da fattori temporanei come lo stress [14,15].

Per fT4 o fT3 nel range di riferimento inferiore questo potrebbe indicare una carenza di ormoni tiroidei, anche se i valori tecnicamente vengono ancora considerati "normali".

Alcune persone si sentono bene solo quando i loro valori si trovano nel range di riferimento medio o superiore. Questo spiega perché alcuni pazienti possono soffrire di sintomi di ipofunzione nonostante valori di laboratorio "normali" [16,17].

Alla fine non è decisivo solo il valore assoluto, ma anche la sua relazione con gli altri parametri tiroidei e soprattutto con i sintomi individuali.

Un valore nel range di riferimento inferiore può essere ottimale per una persona, mentre per un'altra può già essere accompagnato da disturbi evidenti. Questa componente individuale spesso non viene sufficientemente considerata nella diagnostica di laboratorio standardizzata [18].

Per approfondire la comprensione dei valori tiroidei, esaminiamo ora tre casi reali. Questi esempi chiariscono come andrebbero interpretati i valori di laboratorio e quale significato hanno le diverse unità e i range di riferimento.

Esaminiamo i valori di laboratorio di Thomas, un consulente IT di 31 anni che ha fatto controllare i suoi valori tiroidei nell'ambito di un check-up di salute:

Il valore di TSH di 1,75 mIU/L si trova nella parte centrale del range di riferimento (0,55-4,78). L'unità "mIU/L" sta per "milli-Unità Internazionali per litro" ed è l'unità standard per il TSH.

Questo valore indica una funzione di controllo normale dell'ipofisi [19]. L'ipofisi segnala alla tiroide di produrre ormoni in modo equilibrato, né troppo né troppo poco.

Il valore di FT3 di 5,2 pmol/L si trova nel terzo superiore del range di riferimento (3,5-6,5). L'unità "pmol/L" significa "picomol per litro" ed è una delle unità standard internazionali per gli ormoni tiroidei. Un valore nella parte alta del range di riferimento indica una buona disponibilità dell'ormone tiroideo attivo, il che può indicare un metabolismo efficiente [20].

Il valore di FT4 di 15,5 pmol/L si trova nel terzo inferiore del range di riferimento (10,3-34,7), anch'esso nell'unità pmol/L. Il fatto che il valore sia chiaramente nel range normale, ma nella parte bassa, non è preoccupante considerando i buoni valori di FT3. Potrebbe addirittura indicare una conversione efficiente da T4 a T3 nel corpo [21].

Il valore di rT3 di 0,22 ng/mol si trova nella parte centrale del range di riferimento (0,12-0,35). Il T3 inverso è una forma inattiva di T3 che viene prodotta maggiormente in determinate situazioni di stress o malattie [22]. Il valore normale indica che non c'è alcun disturbo di conversione da T4 a T3 attivo.

Il valore degli anticorpi anti-tireoglobulina (Tg-Ak) di <1,3 UI/mL è nettamente sotto il valore soglia di 4,5, il che significa che non ci sono autoanticorpi tiroidei misurabili. Questo esclude in gran parte una malattia tiroidea autoimmune [23].

Nella valutazione complessiva, i valori tiroidei di Thomas mostrano una funzione normale senza indicazioni di ipertiroidismo o ipotiroidismo. Il rapporto tra i valori è armonioso, con il buon apporto di T3 insieme a un T4 relativamente più basso che indica una conversione ormonale efficiente nel corpo [24]. Inoltre non ci sono segni di una malattia autoimmune della tiroide.

Ora esaminiamo i valori di laboratorio di Claudia, una ristoratrice di 49 anni che da tempo soffre di esaurimento, difficoltà di concentrazione, sensazione cronica di freddo, perdita di capelli e ostinato aumento di peso nonostante la dieta. Sta già assumendo un preparato a base di T4 (tiroxina):

Il valore di TSH di 0,74 mIU/L si trova nel quinto inferiore del range di riferimento (0,55-4,78). Questo è ancora normale, ma si avvicina già al limite inferiore. Un valore basso di TSH può significare che l'ipofisi riduce la sua stimolazione della tiroide, probabilmente in risposta a una quantità sufficiente o leggermente elevata di ormoni tiroidei nel sangue [25,26].

Il valore di FT3 di 1,8 pg/ml si trova nella parte bassa del range di riferimento (1,7-3,7), appena sopra il limite inferiore. Qui si nota che viene usata l'unità "pg/ml" (picogrammi per millilitro), mentre per Thomas era indicata "pmol/L". Questo è un esempio tipico di unità diverse nella diagnostica di laboratorio [27]. Il fattore di conversione tra queste unità è: 1 pg/ml ≈ 1,54 pmol/L. Il valore di FT3 di Claudia corrisponde quindi a circa 2,8 pmol/L e sarebbe quindi nettamente inferiore al valore di Thomas, anche se rientra ancora nel range di riferimento.

Il valore di FT4 di 1,1 ng/dl si trova nella parte centrale del range di riferimento indicato (0,7-1,5 ng/dl). Anche qui c'è una differenza di unità: 1 ng/dl ≈ 12,9 pmol/L [28]. Convertito, il suo valore corrisponderebbe a circa 14,2 pmol/L, che si trova circa al 50% del range di riferimento e indica un buon apporto di T4. Questo è probabilmente dovuto all'assunzione regolare del preparato a base di T4.

Il valore di rT3 di 0,72 ng/mol è nettamente superiore al range di riferimento indicato (0,12-0,35). Un valore elevato di rT3 può indicare una conversione disturbata da T4 a T3 attivo [29]. Questo si verifica frequentemente in caso di stress, determinate carenze (in particolare di selenio o ferro), malattie croniche o con certi farmaci. In questi casi il T4 viene convertito maggiormente in rT3 inattivo invece che in T3 attivo.

Il valore degli anticorpi anti-tireoglobulina (Tg-Ak) di <1,3 UI/mL è nettamente sotto il valore soglia di 4,5, il che va contro una malattia tiroidea autoimmune [23].

Nella valutazione complessiva, i valori tiroidei di Claudia mostrano un quadro classico di un disturbo di conversione (chiamato anche disturbo di conversione). Anche se i suoi valori di T4 grazie alla terapia sono nel range buono (circa 50% del range di riferimento), il suo T3 si trova all'estremità inferiore del range di riferimento (circa 15%).

Allo stesso tempo il suo rT3 è nettamente elevato. Questa costellazione spiega i suoi sintomi persistenti come esaurimento, difficoltà di concentrazione, sensazione di freddo, perdita di capelli e problemi di peso, che sono tipici di una carenza di T3 attivo nelle cellule.

Il caso di Claudia mostra chiaramente che non bisogna guardare solo ai valori di laboratorio standard, ma soprattutto ai sintomi. Nonostante valori "normali" soffre di sintomi classici di ipotiroidismo, perché non arriva abbastanza T3 attivo nelle cellule.

Laura, un'impiegata di 35 anni, va dal suo medico di base per un controllo di routine. Non ha riferito disturbi specifici, ma si sente occasionalmente un po' stanca e svogliata, cosa che attribuisce alla sua vita quotidiana stressante:

Il valore di TSH di 5,9 mIU/L è sopra il range di riferimento (0,55-4,78). Questo indica un ipotiroidismo iniziale, in cui l'ipofisi cerca di stimolare la tiroide a una maggiore produzione ormonale.

Il valore di FT3 di 2,9 pmol/L è sotto il range di riferimento (3,5-6,5), il che indica una carenza di ormone tiroideo attivo.

Il valore di FT4 di 8,7 pmol/L è anch'esso sotto il range di riferimento (10,3-34,7), il che conferma la diagnosi di ipotiroidismo.

Il valore di rT3 di 0,19 ng/mol si trova nel range normale del riferimento (0,12-0,35), il che indica che non c'è un disturbo di conversione.

Il valore degli anticorpi anti-tireoglobulina (Tg-Ak) di <1,3 UI/mL è sotto il valore soglia di 4,5, il che va contro una causa autoimmune dell'ipotiroidismo.

Nella valutazione complessiva, il referto di laboratorio di Laura mostra un chiaro ipotiroidismo con TSH elevato e ormoni periferici ridotti (FT3, FT4). Il valore normale di rT3 indica che la conversione da T4 a T3 funziona fondamentalmente, ma la tiroide nel complesso produce troppo pochi ormoni. Il suo medico le prescrive un preparato a base di T4.

Importante per Laura è il controllo regolare dei valori del sangue dopo l'inizio della terapia. Si dovrebbe prestare particolare attenzione al fatto che non solo il valore di T4 aumenti, ma anche che il valore di T3 si normalizzi. Se il valore di T3 rimanesse basso nonostante il T4 normalizzato, questo potrebbe indicare un ulteriore disturbo di conversione che richiederebbe una terapia adattata.

Un aspetto evidente di questi casi clinici è l'uso di unità diverse per gli stessi parametri, un fenomeno frequente nella diagnostica di laboratorio che può portare a confusione [31].

Per l'FT3 in Thomas è stata usata l'unità pmol/L (5,2 pmol/L con riferimento: 3,5-6,5), mentre per Claudia è stata usata l'unità pg/ml (1,8 pg/ml con riferimento: 1,7-3,7). Lo stesso vale per l'FT4: Thomas aveva 15,5 pmol/L (riferimento: 10,3-34,7), mentre Claudia 1,1 ng/dl (riferimento: 0,7-1,5).

La conversione tra queste unità è importante per il confronto dei valori. Per l'FT3 vale: 1 pg/ml ≈ 1,54 pmol/L, mentre per l'FT4 vale: 1 ng/dl ≈ 12,9 pmol/L. Queste differenze sottolineano quanto sia importante considerare non solo il valore assoluto, ma anche l'unità utilizzata e il corrispondente range di riferimento.

I valori di laboratori diversi o in momenti diversi sono confrontabili solo se vengono convertiti nella stessa unità [32].

Il risultato più evidente nel confronto tra i due casi è il valore elevato di rT3 in Claudia. Il T3 inverso (rT3) è una forma inattiva dell'ormone tiroideo che viene prodotta maggiormente in determinate circostanze [22].

Un punto decisivo che merita particolare attenzione: il valore di rT3 nella diagnostica di routine non viene quasi mai determinato. Non fa parte dei parametri standard richiesti dai medici di base o anche da molti endocrinologi [33,34].

Nella maggior parte delle prestazioni delle assicurazioni sanitarie non è incluso e deve essere pagato dal paziente come prestazione sanitaria individuale (IGeL). Questo porta al fatto che potenziali disturbi di conversione nella diagnostica standard rimangono completamente inosservati.

L'aumento del valore di rT3 è spesso un'indicazione della cosiddetta "sindrome da T3 basso" o di un disturbo di conversione. In questo caso il T4 prodotto dalla tiroide non viene convertito in misura sufficiente in T3 attivo, ma maggiormente in rT3 inattivo [35,36].

Ci sono varie cause: lo stress cronico può far sì che il corpo regoli verso il basso il metabolismo producendo più rT3 invece di T3 [37]. Anche le carenze di nutrienti, in particolare selenio e ferro, che sono essenziali per la conversione da T4 a T3, possono portare a una maggiore produzione di rT3 [38,39].

In varie malattie croniche si verifica anche una ridotta produzione di T3 come meccanismo di protezione [40]. Inoltre, determinati farmaci come betabloccanti, cortisone o certi antidepressivi possono influenzare la conversione [41]. Anche la restrizione calorica attraverso diete o digiuni può portare a una maggiore produzione di rT3 [42].

La cosa interessante è che in caso di disturbo di conversione i parametri tiroidei classici (TSH, fT4, fT3) possono essere ancora nel range normale, mentre a livello cellulare esiste già una relativa carenza di T3 attivo [43]. Questo potrebbe spiegare perché alcuni pazienti mostrano sintomi tipici di ipotiroidismo nonostante valori standard "normali".

La mancata determinazione del valore di rT3 nella diagnostica standard rappresenta quindi una significativa lacuna diagnostica [44]. I pazienti con sintomi poco chiari che indicano ipotiroidismo ma con valori standard normali dovrebbero chiedere esplicitamente questa diagnostica estesa.

Questo vale soprattutto quando sono presenti fattori di rischio per un disturbo di conversione, come stress persistente, stati di esaurimento o note carenze di micronutrienti [45].

Per Thomas dai valori di laboratorio non emerge nulla da fare. La sua funzione tiroidea sembra ottimale, con un buon apporto dell'ormone attivo T3. Può stare sereno e dovrebbe semplicemente ricontrollare i suoi valori tiroidei tra qualche anno durante i normali controlli di salute. I suoi valori ottimali si riflettono probabilmente anche nel suo livello di energia e nel benessere generale [46].

Per Claudia invece servirebbe una diagnostica più approfondita. Il valore elevato di rT3 insieme al TSH piuttosto basso e all'fT3 basso con fT4 normale è il quadro tipico di un disturbo di conversione e potrebbe spiegare i suoi sintomi persistenti di esaurimento [47].

Nel suo caso andrebbero considerati vari aspetti: i suoi numerosi sintomi come stanchezza, difficoltà di concentrazione, sensazione di freddo, perdita di capelli e aumento di peso sono tutti indicatori che meritano attenzione particolare.